Lingkungan Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini
| Nama | : | Dr. H. Salman Ahmad, S.Ag., M.Pd.I. |
| NIP | : | 197009292005011004 |
| Pangkat / Golongan | : | Pembina (IV/a) |
| Jabatan | : | Kepala Bagian Umum UIN Alauddin Makassar |
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
| Nama | : | Dr. Hasniati, S.Ag., M.Ag |
| NIP | : | 197209252007012017 |
| Pangkat / Golongan | : | Pembina (IV/a) |
| Jabatan | : | Kabag TU Fak. Ushuluddin dan Filsafat |
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan laptop/notebook kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang tersebut sesuai dengan rincian sebagai berikut:
| Merk | : | |
| Tipe | : | |
| Tahun Perolehan | : | |
| Kondisi | : |
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.